来源: 作者: 编辑:hyadmin 日期:2017-12-03 点击率: 21
修居保字〔2013〕1号
各乡镇人民政府，县直有关单位：
为进一步完善城镇居民基本医疗保险政策，根据《九江市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案》（九府厅发〔2011〕18号）和《修水县关于推进整体移民搬迁、加快城乡发展一体化工作的意见》（修发〔2013〕1号）等文件规定及省、市对城镇居民医疗保险市级统筹的要求，结合本县实际，现就进一步完善我县城镇居民医疗保险有关政策通知如下：
一、参保管理
1、参保登记。城镇居民以户为单位整体参保。申请参保须携带户口簿（或身份证）、城镇居民医疗保险证（卡）。新参保人员还需提供户口簿（或身份证）复印件、正面免冠照片电子稿，县城居民的照相地址为“东方红照相馆”，乡镇照相地址由各乡镇协管办选定，价格为每人4元。其他特殊参保人员还需提供低保、残疾、参战等相关证明材料，到社区居委会（指义宁镇和宁州镇居民，下同）或乡镇协管办办理参保手续。
参保登记时，必须准确填写参保人员的家庭编号，户主和家庭成员的姓名、性别、身份证号码（在校学生和新生儿填写出生日期）、人员类别等内容。
参保人员类别分为以下8类：①一般成年人；②一般未成年人；③低保成年人；④低保未成年人；⑤重度残疾成年人；⑥重度残疾未成年人；⑦低收入老年人；⑧十四类参战退役人员。
2、根据省人社厅、省教育厅、省发改委《关于我省各大中小学校和托幼机构代收城镇居民基本医疗保险费的通知》（赣人社字[2013]97号）精神，县城学校的学生以学校为单位参保，个人应缴纳的城镇居民基本医疗保险费纳入学校代收费项目，由各学校代收代缴。
3、参保居民凭有效证明可为将出生的新生儿预交下一个医保年度自筹资金；规定的申报缴费时间结束后，新生儿父母整户参加医疗保险的，也可以在新生儿出生后3个月内，为新生儿缴纳其本医保年度个人自筹资金和各级财政补助资金，从出生之日起享受医保待遇。
4、移民搬迁进城的农民、在城区购买了住房或在城区务工的农民，可以自主选择参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，原来参加新型农村合作医疗的可以视同为城镇居民医保缴费年限，连续享受医疗保险待遇。
二、缴费管理
1、统一缴费标准。一般成年人缴费120元/人/年；未成年人50元/人/年（含在校学生，下同）；城市最低生活保障人员、已失业未纳入城镇职工基本医疗保险的十四类退役人员、低收入家庭的老年人（指60周岁以上配偶为非财政供养人员或70周岁以上的人员）、重度（二级或二级以上）残疾人员个人不缴费，由政府全额资助参保。
2、基金分配管理。参保人员个人缴纳的医保金、各级财政补助资金和社会资助资金共同构成城镇居民医疗保险基金，全部缴入财政社保专户。其中：按参保人数每人每年20元拨入商业保险公司，作为大病统筹基金，用于参保人员超出基本医疗保险最高支付限额的医疗费用支出，由保险公司经办管理；按参保成年人每人每年50元、未成年人每人每年15元划入城镇居民家庭门诊账户，作为家庭门诊补偿金；剩余部分为城镇居民基本医疗保险统筹基金。
3、符合参保条件的城镇居民须在规定的时间内办理缴费参保手续，2009年9月1日以后未按时缴费参保的，须按当年缴费标准补缴中断期间的保费，补缴期间发生的医疗费统筹基金不予支付，从缴费参保之日开始享受医保待遇。
三、医保待遇
在规定时间内缴费的城镇居民，自2013年9月1日起享受城镇居民医疗保险待遇。2013年度参保的城镇居民医疗保险待遇享受至2014年8月31日止。
1、家庭门诊补偿金。以家庭为单位参保的人员的家庭门诊补偿金，用于参保家庭成员在定点医院门诊就医和定点药店购药。参保学生的门诊补偿金由学校统一管理，用于抵缴参保学生个人缴费。
2、参保人员因病情需要住院时，所发生符合医疗保险规定范围内的医疗费用按以下标准支付：
医院级别
项 目 | 乡级定 点医院 | 县级定 点医院 | 省市定 点医院 | 非定点 医院 | |
起付线 | 第一次 | 100元 | 200元 | 300元 | 300元 |
第二次以上(含二次) | 100元 | 100元 | 100元 | 100元 | |
补偿比 | 90% | 80% | 60% | 50% | |
一个医疗保险年度内，基本医疗保险统筹基金累计最高支付限额为50000元。
3、一个医疗保险年度内医疗费用超出基本医疗保险最高支付限额，进入大病统筹保险，由大病保险按照“分段计算、累加支付”，大病统筹保险最高支付限额为70000元。具体支付比例为：
进入大病统筹 的可报医疗费用 | 大病统筹 支付比例 | 个人负担比例 |
3万元以内 | 70% | 30% |
3万元以上 | 80% | 20% |
4、特殊慢性病补偿：
（1）恶性肿瘤、再生障碍性贫血、尿毒症、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥治疗病人在县级及以上医疗机构门诊治疗该疾病的医疗费用按同级住院标准进行补偿，前5种慢性病年度内最高支付限额为10000元，器官移植后抗排斥治疗的年度最高支付限额按住院标准执行。
（2）参保人员患慢性肾功能衰竭、血友病、高血压（Ⅲ期）、糖尿病合并症、慢性迁延性肝炎、精神病、肺结核病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿性关节炎、系统性硬皮症、重症肌无力11种慢性病时，经批准的定额门诊可报医疗费由统筹基金按住院补偿比例支付，年度内最高支付限额为6000元。
5、开展中医门诊统筹补偿，参保城镇居民在县内定点医疗机构的中医特色门诊就医，中医药门诊医疗费用按可报费用60%实行直接补偿。单次处方药量不得超过7剂，单剂费用控制在30元以内，年度最高支付限额为500元/人。
6、开展学校学生门诊统筹，将符合条件的县城中小学校全部纳入学生门诊统筹范围，筹资标准由每人每年15元提高至20元，年度最高补偿限额由60元/人提高至70元/人。
7、试行单病种定额付费制度，将以下6种疾病手术治疗列入试行范围，具体补偿标准为：
病种名称 | 乡镇定点医院 | 县级定点医院 | ||
收费最高指导价（元） | 补偿标准（元） | 收费最高指导价（元） | 补偿标准（元） | |
甲状腺腺瘤（囊肿） | 暂不开展 | 4300 | 3280 | |
胆囊息肉 | 2200 | 1890 | 4500 | 3440 |
胆囊结石 | 2400 | 2070 | 4500 | 3440 |
急性化脓性阑尾炎 | 2000 | 1715 | 3100 | 2320 |
小儿单侧腹股沟疝 | 1200 | 990 | 1600 | 1120 |
小儿双侧腹股沟疝 | 1500 | 1260 | 2050 | 1480 |
成人单侧腹股沟疝（不含补片） | 1700 | 1440 | 2500 | 1840 |
成人单侧腹股沟疝（含补片） | 2500 | 2160 | 3300 | 2480 |
成人双侧腹股沟疝（不含补片） | 2000 | 1720 | 2900 | 2160 |
成人双侧腹股沟疝（含补片） | 3000 | 2610 | 3900 | 2960 |
四肢长骨骨折内固定装置术后 | 1900 | 1620 | 2300 | 1680 |
上述病种中患者在县级以上医院住院按县级定点医院定额标准补偿，遇有患严重基础性疾病的或在住院过程中发生难以避免的并发症的不列入单病种管理。
8、分娩补偿。计划内生育，在乡级医院住院分娩，平产每例补偿300元，剖宫产每例补偿1800元（收费最高指导价2100元）；在县级或县级以上医院住院分娩，平产每例补偿500元，剖宫产每例补偿1880元（收费最高指导价2550元）；产科并发症或合并症按住院标准补偿。
9、参保学生在校内发生的意外伤害，因自身责任由自己承担的门诊医疗费，在规定范围内按县级住院补偿比例支付，年度内累计最高支付限额为3000元。
10、未成年人因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡者，一次性支付的死亡补助按年龄段计算，2周岁以下的补助1000元，2-5周岁补助2000元，6周岁以上补助1万元。
四、其它规定
1、积极探索支付方式改革，对县内定点医院实行总额控制管理，具体方案另行制订。
2、《药品目录》按照赣人社发[2010]15号文件规定执行，《诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》按照九人社医[2012]10号文件规定执行，省市有新规定出台按新规定执行。
3、义宁镇和宁州镇的参保居民到县妇幼保健院就医、渣津镇的参保居民到县第二人民医院就医按乡级医院标准补偿，其他乡镇的参保人员到上述医院就医按县级医院标准补偿。
4、精神病和肺结核病患者在县外定点医疗机构治疗按县级定点医院住院标准补偿；在县级定点医疗机构治疗按乡级定点医院标准补偿。
5、参保城镇居民治疗白内障、先天性心脏病、白血病、重性精神病和终末期肾衰等疾病所发生的医药费按上级规定进行补偿；被动物咬伤后需进行狂犬疫苗接种的，其医疗费用按每例200元补助。
6、城区学校学生住院医疗费用凭住院发票等原件或商业保险公司复印件报账，新农合和城镇居民的报账复印件不能作为彼此的报账凭证。
7、既参加城镇居民基本医疗保险又参加了新型农村合作医疗的城镇居民，只能凭原始住院发票等报帐资料选择享受其中一种保险待遇。
8、享受个人负担过重补助待遇。根据年终基本医疗保险统筹基金结余情况，对医保年度内个人自负医药费较重的参保人员可给予适当补助。
9、逐步扩大城镇居民医疗保险门诊统筹覆盖范围，根据省、市有关规定适时调整筹资标准和补偿待遇。
10、简化城镇居民住院补偿手续。参保人员在县内定点医疗机构住院，须在48小时内凭城镇居民医疗保险卡进行住院登记，出院时在就诊医院直接补偿，医院定期与县医保局结算。参保人员经批准在县外医疗机构住院的，将正规住院发票、费用清单、出院小结、城镇居民基本医疗保险卡、户口薄、县内医保基金开户银行的家庭成员个人存折（卡）账号交乡镇新农合协管办或医保局，办理住院报账手续。
11、城镇居民医疗保险省、市定点医疗机构为：江西省第一人民医院，南昌大学第一附属医院，南昌大学第二附属医院，江西省肿瘤医院，江西省妇幼保健院，江西省胸科医院，江西省儿童医院，江西省精神病医院，江西省中医学院附属医院，解放军第九四医院，九江市第一人民医院，九江市第三人民医院，九江市第五人民医院，九江学院附属医院，九江市妇幼保健院，九江市中医院。九江市内其它县级医院的定点按市里统一规定执行。
本通知自二〇一三年九月一日起执行，本通知未涉及事宜按原规定执行。原规定与本通知有抵触的按本通知执行。
2013年8月19日
抄 报：省人力资源和社会保障厅医疗保险处，九江市人力资源和社
会保障局，九江市行政事业单位职工医疗保险局
发 至：各定点医疗机构，县城各中小学校
修水县城镇居民基本医疗保险管理委员会办公室 2013年8月19日印发